UNIVERSIDAD DUCENS.- DETERMINAR LA CAUSA RAÍZ, UTILIZANDO LOS MÉTODOS ISHIKAWA Y CADENA CAUSAL, PARA ESTE ACCIDENTE UTILICE UN DTI.

 

INTRODUCCIÓN.

La unidad 2 de la central nuclear de Three Mile Island (Isla de las Tres Millas), cerca de Harrisburg, sufrió el 28 de marzo de 1979 el accidente más grave de la historia nuclear de los EE UU., los accidentes en un reactor nuclear se producen como consecuencia de desequilibrios entre la potencia nuclear generada y la capacidad de refrigeración.

A continuación, se detalla el diagrama de tuberías e instrumentación (DTI) o P&ID muestra las tuberías y los componentes relacionados del flujo del proceso de generación del reactor, a partir de esto se desarrolló la investigación de la causa raíz mediante la metodología ISHIKAWA y CADENA CAUSAL

 

DESARROLLO.

 

La unidad 2 de la central nuclear de Three Mile Island, situada a 16 kilómetros de la ciudad de Harrisburg (Pensilvania), que tenía una población de unos 70.000 habitantes, sufrió un severo accidente el 28 de marzo de 1979. Una pequeña fuga en el generador de vapor desencadenó el accidente más grave de la historia nuclear de los EE UU y que supuso un verdadero freno para la energía nuclear, pues el número de centrales proyectadas decayó espectacularmente.

Aquel 28 de marzo de 1979, el generador de vapor de la Unidad 2 de Three Mile Island, sufrió una fuga, conocida como LOCA (loss of coolant access) en el argot nuclear. Esta interrumpe la refrigeración del núcleo y permite que su temperatura aumente de forma descontrolada.

Los operadores de la central solo pudieron saber que el núcleo estaba fundido diez horas después, puesto que la fuga de refrigerante no fue percibida por ellos debido a un fallo en un indicador de un panel de control de la central. Debido a la alta temperatura que alcanzó el reactor, el agua se disoció en oxígeno e hidrógeno y se formó una gran burbuja de hidrógeno, con gran cantidad de tritio radiactivo, que amenazó con provocar una explosión que hubiera lanzado al medio toneladas de material radiactivo.

Para evitar esta explosión se optó por liberar una cantidad indeterminada de gas radiactivo, que afectó a la población de las ciudades circundantes. La fusión del núcleo no se pudo evitar y fue necesario arrojar agua y arena al interior para controlar el accidente.

DIAGRAMA DE ISHIKAWA

 

 

 

DIAGRAMA DE CADENA CAUSAL

MEDIDAS CORRECTIVAS	CAUSAS BASICAS	CAUSAS INMEDIATAS	CONTACTO ACCIDENTE/INCIDENTE	PERDIDAS Y LESIONES
-formación / capacitación, entrenamiento de operadores: simuladores específicos, refuerzos de los requisitos de cualifacion   -instrucción en el trabajo diario   -procedimiento de trabajo   -Norma de dirección exigiendo instrucción previa al trabajo   -mejoras en la planificación de emergencias	FACTORES PERSONALES -compañía eléctrica propietaria n tenia conocimientos, personal, experiencia entrenamiento y formación adecuada para operar un reactor nuclear -conocimiento deficiente, falta de preparación en la operación del sistema - no se declara inmediatamente la emergencia - para evitar explosión dejaron liberar una gran cantidad de gas radioactivo (xenón y Kriptón) superando la carga autorizada.   FACTORES DEL TRABAJO -Normas y procedimientos de trabajo inadecuadas, no existen procedimientos escritos sobre qué hacer en caso de emergencias -dirección deficiente, no se dieron instrucciones previas a la actividad, falta de normativas de trabajo -planes de evacuación inexistente e inadecuados	ACTOS INSEGUROS -  Válvula de sistema de agua de emergencia cerrada manualmente (confusión sobre el estado de la válvula) -  Exceso de confianza en indicador de válvula de emergencia que indicaba que estaba abierta (no se verifico instrumentación complementaria de manera rutinaria) -  Operador decide para las bombas de refrigeración normal por vibración cortando la circulación natural del refrigerante (desconocimiento)   CONDICIONES INSEGURAS - disparo de turbina (defecto de diseño del sistema de protección del reactor) -válvula de alivio cerrada (error del sistema de control) -indicadores en sala de control daban lectura errónea, no era confiable -	-emisión de niveles de radiactividad al medioambiente que contaminaron aprox. 50 millas a la redonda de la central nuclear   -fusión del núcleo lo que origina el escape de gases y tritio radiactivos   -explosión de hidrógeno acumulado dentro del edifico de contención	-Contaminación masiva por exposición a radiación -cáncer -leucemia -enfermedades y muerte de animales domésticos y salvajes 10 millas alrededor  de la estación nuclear

 

A modo de determinación de la causa raíz, se puede mencionar que la fuga en el reactor nuclear se produjo resultante de una interacción imprevista de múltiples factores y fallos complejos iniciados en el sistema secundario no nuclear donde fallo una válvula de alivio accionada por un control piloto (PORV). Lo cual origino una pérdida de refrigerante nuclear considerable, lo cual no fue detectado a tiempo por los operarios debido a que no tenían la capacitación adecuada y menos aún tenían un procedimiento elaborado en caso de emergencias, lo que provoco que el reactor se fusionara libreando gran cantidad de material radiactivo al ambiente

 

Conclusión y recomendación personal.

Los accidentes en un reactor nuclear se producen como consecuencia de desequilibrios entre la potencia nuclear generada y la capacidad de refrigeración, este accidente nuclear supuso la disminución del uso de la energía nuclear en el mundo demostrando que las centrales nucleares son inseguras.

Actualmente existen estándares de seguridad que mantienen y ayudan a hace de las centrales nucleares industrias más confiables.

 

Bibliografía

https://www.recytrans.com/blog/los-peores-desastres-ambientales-de-la-historia/

https://es.wikipedia.org/wiki/Accidente_de_Three_Mile_Island

https://www.wikiwand.com/es/Planta_de_energ%C3%ADa_nuclear_Three_Mile_Island